以案说法328｜职业病相关纠纷13：商业保险合同未作除外约定的，中暑应属于意外伤害而非自身疾病 【基本案情】
【律师说法】 本案是一宗因中暑引发的商业意外保险赔偿纠纷，而其中的争议焦点则在于，热射病（中暑）究竟属于自身疾病还是可归于意外伤害。同类案件笔者此前已推送过，并且还是最高人民法院的入库案例，详见5.1.36 OCA36《以案说法293｜最高法入库案例36：中暑，是“疾病”还是“意外伤害”？》。 之所以再次推送本案，是感觉两案生效判决对上述争议焦点的认定存在一定差异。 在案例5.1.36 OCA36中，法院认为： 本院认为，本案争议焦点在于中暑身亡是否属于意外险的赔付范围。对于“意外伤害”的定义，相关法律法规并未作明确规定。本案保险合同对“意外伤害”的释义为“以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，且约定因疾病身故的免责。二审中，上诉人主张中暑属于疾病，故不属于保险合同约定的意外伤害；被上诉人则认为上诉人并未提交证据和法律依据证明中暑属于疾病。因此，本案纷争系因当事人对中暑是否属于疾病范畴的理解存在差异而起。对此，本院认为，现代医学对疾病的定义为对人体正常形态与功能的偏离。有如健康一样，从不同角度考察可以给出不同的定义。本案中，在保险合同未对“疾病”的内涵和外延进行明确约定，且当事人对该保险条款内容存有争议的情况下，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。另外，本案并无证据证明赵某2中暑身故系因其自身疾病和高温工作环境共同导致，故可以认定赵某2中暑系完全由高温等外部因素引起，符合意外伤害外来的、突发的、非本意的特征，也与保险合同订立时双方所期待的保险利益相一致，并未超出保险合同的射幸范围。 而在本案中，法院认为： “首先，本案中，成某因热射病死亡，其病因有外部环境高温的因素，也有自身机体因素，但从两者对成某因热射病死亡这一结果发生作用和效果的程度来看，外部环境高温是成某因热射病死亡的最主要、最直接原因即近因，而高温这一客观事件对于成某来说，符合保险条款中对意外伤害定义的“外来的”这一特征。其次，根据乌鲁木齐天气预报查询信息，事故当天最高温度32摄氏度，并未达到相关部门规定的停止户外工作的高温警戒线，即成某因高温中暑并非成某自身可预见到、可预防的，即符合意外伤害定义的“非本意的”这一特征。再次，虽然高温引起体内热量积蓄需要一定时间，但是热量积蓄引发热射病对于成某来说是突发的，并非成某原发的、自有的疾病，这里的突发不是时间概念，即高温这一客观事件符合意外伤害定义的“突发的”这一特征。最后，结合案涉保险合同订立的目的来看，意外伤害定义中的“非疾病性”本意应当是将被保险人自身疾病、原发性疾病导致的事故排除在保险范围外，而本案中成某因热射病死亡的主要原因为外部因素即高温这一客观事件，而并非成某自身疾病、原发性疾病导致，符合意外伤害定义的“非疾病性”。同时，本案保险条款中并未将热射病列入保险人责任免除范围，也未排除在意外伤害之外。某保险公司作为专业的保险机构，其制定的保险条款应让投保人清楚明白。本案中，保险条款既未对突然的和非疾病的意外伤害事故范围进行解释，又未明确热射病死亡不属于突然的和非疾病的意外死亡。同时，保险合同也未约定被保险人热射病死亡，保险人可免责，热射病死亡应属于意外死亡。” 对比来看，本案法院就热射病究竟是否意外伤害的论证，相较案例5.1.36 OCA36更为详细，所考虑的条件也更为丰富，单就本案而言，法院如此论证，显然更具说服力。 但案例5.1.36 OCA36作为一宗最高人民法院的入库案例，在遴选过程中最高人民法院可能更需要考虑案件的代表性、典型意义，似乎从这个角度理解，案例5.1.36 OCA36有关热射病是否意外伤害的认定，虽然相较本案更为简洁，甚至略去了细节的延伸，比如相关商业保险合同有关“外来的”语词界定，但如此处理，从入库案例的指导性看，反倒更有代表性也更有指导意义。换言之，对因热射病导致死亡的，只要相关商业保险合同中没有明确约定为排除项、非保险范围，那么，从格式合同的理解、适用角度切入，即应将热射病归属于非自身疾病的意外伤害范畴，从而判定保险公司应予赔偿。（2025/10/10 17:59） 更多原创文章 管仕武｜关于《职业病诊断与鉴定管理办法》与《职业病防治法》冲突的审查建议 以案说法327｜职业病相关纠纷12：民事赔偿、员工捐款均不应抵扣工伤待遇补偿款 职业病问答65｜用人单位注销后，职业病病人还能被认定工伤吗？ 【收官】“职业病法律”公众号全部推文汇总（501-1000） |
