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全国各地关于超出工伤保险目录医疗费用的规定以及比较分析 ...

2015-6-5 15:00| 发布者: 罗成| 查看: 925| 评论: 0|原作者: 子非鱼|来自: 子非鱼说劳动法

摘要: 全国各地关于超出工伤保险目录医疗费用的规定以及比较分析 《工伤保险条例》第30条规定,治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤目录、工 ...
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全国各地关于超出工伤保险目录医疗费用的规定以及比较分析

《工伤保险条例》第30条规定,治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤目录、工伤药品目录是由卫生行政部门参与制定的,制定时已经考虑了工伤职工治愈的基本需求。一般来说,“三项目录”能满足工伤职工的治疗需要。

但现实社会中,工伤职工的医疗费用往往超出工伤医疗三个目录规定的费用。对于超出工伤保险目录以外的费用,应该由谁负担,实务中分歧较大。

第一种意见认为,应该由用人单位负担,理由是:工伤保险的目的即是为了让工伤职工获得医疗救治,工伤保险是无过错责任。而且工伤职工一般收入不高,让其承担工伤保险目录以外的费用,对工伤职工来说显得比较冷酷,也有违工伤保险保护工伤职工的无过错原则。

第二种意见认为,应该由工伤职工负担,理由是:如果不区分医疗费用,工伤职工使用高档进口的药物,超出一般治疗的住院标准,甚至工伤与其自身疾病一起治疗,对于基金以外的费用,劳动者既然选择目录以外的治疗标准,应由其承揽相应的费用。

笔者同意第二种意见,对于工伤治疗,应该限定在目录范围以外,如果不对工伤目录范围的标准进行控制,提高目录范围的标准,将导致工伤基金费用更多的支出,这一支出往往是连锁范围,提高用人单位的成本。如果让用人单位负担其中的费用,则和工伤保险分散用人单位的风险目的相冲突。

按照工伤保险条例第30条的规定,工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。因此工伤保险目录的标准很关键,目录的标准过低,则对劳动者保护不周,目录的标准过高,则基金支出的负担过重。工伤治疗的问题在实务中往往较为复杂,至于体制的问题这里不谈,在实务中还存在以下几个问题:

一是医疗机构没有严格按照工伤保险目录中对工伤职工救治;二是工伤保险目录中有时不能满足工伤职工治疗的需要;三是工伤职工没有在定点的工伤医院治疗。

各地也没有形成统一的意见,有的一味让用人单位承担,有的让劳动者自行负担,有的要求医疗机构行使告知义务,如何在工伤职工、用人单位、基金和医疗机构平衡,既能保证工伤职工获得必要的、合理的治疗,同时又可以分散用人单位的风险,需要在程序上进行规范。个人认为:

一、进行急救、抢救期间,用药、诊疗范围不受“三个目录”限制,由医疗机构根据工伤职工的救治需要实施救治。

二、在治疗过程中,工伤医疗机构未尽告知义务,可在“三个目录”范围治疗却超出目录治疗的,由医疗机构承担超出费用。医疗机构承担的依据是《侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任”的规定。

三、在治疗过程中,工伤医疗机构已向工伤职工说明,工伤职工自行选择超出目录范围的治疗方案所产生的费用,未经用人单位和基金同意的,由工伤职工承担。已经用人单位或基金同意的,该费用由同意的承担。

四、在治疗过程中,确因使用超出“三个目录”标准治疗的,由工伤医疗机构提出方案报社保经办机构核准后,由工伤保险基金支付。

另外,用人单位未参加工伤保险的,职工发生工伤后,发生的医疗费用应该由谁负担?像原重庆市劳动和社会保障局便规定由用人单位负担。这里不得不得的就是体制问题。工伤保险的治疗目录,工伤保险的鉴定,和一般的治疗不同,和医保也不同,有单独的目录。不管是仲裁还是法院,要查明工伤职工是否在工伤保险目录范围内治疗,还是超出范围进行治疗,必须委托工伤保险基金部门进行审查。用人单位委托审查,用脚指头也可以知道的结果是拒绝。仲裁和法院的委托,人家工伤保险基金会不会受理呢?这样经常会导致两种结果,只是因为参保和未参保的不同,导致了用人单位的责任不同。

以下为各省市关于超出目录范围的地方规定

问:超出“工伤保险三个目录”范围的医疗费用如何处理?

上海市人社局回答:经用人单位、工伤人员或其家属签字同意,定点医疗机构在治疗工伤人员时,使用超出国家和本市“工伤保险三个目录”范围的医疗费用,由用人单位或工伤人员承担。

未经用人单位、工伤人员或其家属签字同意,定点医疗机构在治疗工伤人员时,擅自使用超出国家和本市“工伤保险三个目录”范围的医疗费用,由定点医疗机构承担。

工伤人员确因抢救需要发生超出国家和本市工伤保险药品目录的工伤医疗费用,由治疗工伤的定点医疗机构出具证明并加盖公章,报社保经办机构核准后,由工伤保险基金支付。

浙江关于审理劳动争议案件若干问题的解答(二)

浙高法民一〔20147

十六、用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险,劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用,如何承担?

答:用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险,劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担,但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。

广州关于审理劳动人事争议案件若干问题的研讨会纪要

中院、市仲裁院于2014526

10.工伤职工在与用人单位解除劳动关系终结工伤保险关系后,主张继续治疗、工伤复发等费用的,原则上不予支持。但用人单位与工伤职工对后续治疗费用等有约定的则从约定。

被鉴定为5-10级伤残的工伤职工,如存在《劳动合同法》第39条规定情形的,用人单位可以解除劳动合同,但应严格把握适用标准,同时应支付一次性工伤保险待遇。

被鉴定为5-10级伤残的工伤职工经医嘱诊断需拆除内固定而发生的后续治疗费用,除医嘱时间内该工伤职工被用人单位违法解除的情形外,劳动者如离职并领取一次性工伤待遇后再主张该后续治疗费用的,原则上不再支持。

超出社保基金支付范围的工伤医疗费原则上用人单位或社保基金不支付。如用人单位与劳动者就此有约定则从其约定。

重庆市劳动和社会保障局印发关于工伤类劳动争议案件若干问题的处理意见的通知

渝劳社办发〔2007273

十、用人单位参加了工伤保险,工伤职工到指定的医院治疗时使用了不属于工伤保险药品目录的药品。工伤职工要求由此产生的不能报销的医药费,仲裁委员会不予受理。

用人单位未参加工伤保险,劳动者要求前款医药费的,仲裁委员会可以受理,并根据查实的情况予以支持。

无锡市政府发布的《关于贯彻国务院<工伤保险条例><江苏省实施《工伤保险条例》办法>的意见》规定:“职工发生工伤应按规定进行救治,并在3日内以书面或电话形式向当地工伤保险经办机构报告。需转外地医疗机构救治的,由签订服务协议的医疗机构提出意见并报统筹地区工伤经办机构同意。如情况紧急,可先救治,后办理转诊手续。治疗工伤所需费用超过工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准范围的,属于抢救生命危急工伤职工所必需的,由工伤保险基金和用人单位各支付50%。”

《厦门市工伤保险医疗管理服务暂行办法》规定:“工伤职工因伤情治疗需要,确需使用人工器官、进口体内放置材料等《工伤保险条例》所列目录外特殊诊疗项目,由工伤保险协议医疗机构提出,经工伤职工申请,用人单位同意,报经市社会保险经办机构核准后使用,其费用实行单项费用审核管理。工伤职工因伤情治疗需要,使用工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录外的诊疗项目、药品及其费用金额,协议医疗机构应当告知用人单位,经用人单位同意后其费用由用人单位以现金垫付,再由用人单位按工伤保险相关规定向社会保险经办机构核销。”

《福建省劳动争议仲裁委员会关于南平市劳动争议仲裁审理工伤案件有关问题的复函》规定:“我委认为劳动者因工负伤,在治疗工伤所需的医疗费用中,在劳动者治疗工伤签订协议的医疗机构和劳动合自行联系医疗机构就医时,对超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的由因工负伤的劳动者自付。但国务院《工伤保险条例》第二十九条规定职工治疗工伤情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。根据《福建省劳动和社会保障厅关于印发〈福建省基本医疗保险和工伤保险药品目录〉的通知》(闽劳社文[2005]198号)第四条规定可适当放宽紧急施救期间用药范围等有关规定的精神。因此,职工治疗工伤在情况紧急时先到就近的医疗机构急救期间的医疗费用超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用应由工伤保险或用人单位支付和承担。其超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用的认定,以医疗机构出具的项目、标准的法定收据为依据减除工伤保险的医疗费用标准(含放宽紧急施救期间的医疗费用工伤保险承担部分)予以确定用人单位实际支付和承担的数额。如劳动者未参加工伤保险,其因工负伤后情况紧急时在就近的医疗机构急救期间其医疗费用无论在工伤保险的医疗费用标准内还是超过工伤保险的医疗费用标准,其医疗保险费用以医疗机构出具的项目、标准的法定收据为依据,应由用人单位承担。”

《蚌埠市工伤保险医疗服务管理暂行办法》规定:“二(五)工伤职工、用人单位要求使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准范围外发生的费用,由其签字确认,定点医疗机构直接向工伤职工、用人单位收取;定点医疗机构未经工伤职工、用人单位同意使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准范围外发生的费用,由定点医疗机构自行承担。”

《青岛市劳动和社会保障局关于规范工伤保险用药范围、诊疗项目及医疗服务设施范围管理的通知》规定:二、职工因工作遭受事故伤害或患职业病进行急救、抢救期间,用药、诊疗范围不受“三个目录”限制,由医疗机构根据工伤职工的救治需要实施救治。


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